หมายเหตุ ช่องที่มีพื้นสีแดงจำเป็นต้องกรอกข้อมูล

คำนำหน้า :

ชื่อ(ภาษาไทย) :

นามสกุล(ภาษาไทย) :

วัน เดือน ปีเกิด :

อายุ (ปี) :

โทรศัพท์ (มือถือ) :

โทรศัพท์ (บ้าน) :

E-mail Address :

ID Line :

สถานภาพ :
   โสด
   สมรส
   หย่า
   หม้าย
   แยกกันอยู่
   อื่น ๆ
   มีครอบครัวไม่ได้จดทะเบียน
   อยู่ระหว่างตั้งครรภ์ (เดือน)

สถานะทางทหาร(สำหรับเพศชาย) :
   ยกเว้นการผ่านเกณฑ์
   ยังไม่เกณฑ์ทหาร
   ทหารกองหนุน
   นักศึกษาวิชาทหาร
   ผ่านการเกณฑ์ทหาร
   อื่น ๆ

โรคประจำตัว :

จุดเด่นของตนเอง :

จุดด้อยที่ต้องปรับปรุง :

ประวัติการศึกษา :

ระดับ

วุฒิที่จบ(ตัวย่อ)

สาขาวิชา

สถาบันการศึกษา

เกรดเฉลี่ย

สำเร็จปี พ.ศ.

ประสบการณ์ทำงาน/ฝึกงาน (ตำแหน่ง/หน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย/สถานที่/ระยะเวลา) :


ความรู้ความสามารถพิเศษ :

ท่านเคยถูกจำคุก ตามคำพิพากษาถึงที่สุดหรือไม่

ไม่มี

มี

ระบุคดี

       ข้อมูลข้างต้นนี้เป็นข้อมูลสำคัญที่หากท่านปกปิดหรือตรวจสอบพบในภายหลังและมีเหตุเชื่อได้ว่าท่านได้กระทำความผิดจะถือว่าท่านขาดคุณสมบัติ ในการบรรจุเข้าปฏิบัติงานในคณะแพทยศาสตร์ โดยคณะฯจะยุติการจ้างทันทีที่ทราบข้อมูล

       ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความที่ข้าพเจ้าได้ระบุไว้ในใบสมัครนี้เป็นความจริงทุกประการ