ชื่อ :

นามสกุล :

น้ำหนัก (กก.) :

ส่วนสูง (ซม.) :

วัน เดือน ปีเกิด :

อายุ (ปี) :

เป็นบุตรคนที่ :

จำนวนพี่น้อง(คน) :

ที่อยู่ปัจจุบัน (สามารถติดต่อได้สะดวก) :

โทรศัพท์ (มือถือ) :

โทรศัพท์ (บ้าน) :

E-mail Address :

ID Line :

ศาสนา :
   พุทธ
   คริสต์
   อิสลาม
   อื่น ๆ ระบุ

สัญชาติ :
   ไทย
   อื่น ๆ ระบุ

สถานภาพ :
   โสด
   สมรส
   หย่า
   หม้าย
   แยกกันอยู่
   อื่น ๆ
   มีครอบครัวไม่ได้จดทะเบียน
   อยู่ระหว่างตั้งครรภ์ (เดือน)

สถานะทางทหาร(สำหรับเพศชาย) :
   ยกเว้นการผ่านเกณฑ์
   ยังไม่เกณฑ์ทหาร
   ทหารกองหนุน
   นักศึกษาวิชาทหาร
   ผ่านการเกณฑ์ทหาร
   อื่น ๆ

โรคประจำตัว :

ตรวจรักษา ณ รพ./คลินิก :

กรณีฉุกเฉิน ติดต่อ :

จุดเด่นของตนเอง :

จุดด้อยที่ต้องปรับปรุง :

ประวัติครอบครัว

ชื่อบิดา :

อาชีพ :

ชื่อมารดา :

อาชีพ :

ชื่อสามี/ภรรยา :

อาชีพ :

จำนวนบุตร :

ประวัติการศึกษา :

ประสบการณ์ทำงาน/ฝึกงาน (ตำแหน่ง/หน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย/สถานที่/ระยะเวลา) :

1.

2.

ความรู้ความสามารถพิเศษ :

1.

2.

ท่านเคยถูกจับกุม/ถูกลงโทษในเรื่องใดเรื่องหนึ่ง ดังต่อไปนี้หรือไม่ (*ข้อมูลสำคัญ โปรดตอบคำถามตามความเป็นจริง) :

       ข้อมูลข้างต้นนี้เป็นข้อมูลสำคัญที่หากท่านปกปิดหรือตรวจสอบพบในภายหลังและมีเหตุเชื่อได้ว่าท่านได้กระทำความผิดจะถือว่าท่านขาดคุณสมบัติ ในการบรรจุเข้าปฏิบัติงานในคณะแพทยศาสตร์ โดยคณะฯจะยุติการจ้างทันทีที่ทราบข้อมูล

       ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความที่ข้าพเจ้าได้ระบุไว้ในใบสมัครนี้เป็นความจริงทุกประการ

อัพโหลดเอกสารแนบ

วุฒิการศึกษา.